Рубрика «Советы врача» Острый аппендицит

Рубрика «Советы врача»

ВИНОКУРОВА Елена Прокопьевна,
врач-хирург первой квалификационной категории

Острый аппендицит – острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, протекающее при участии микрофлоры (факультативных и облигатных анаэробов), обитающей в просвете аппендикса.

Краткая анатомия, гистология и физиология аппендикса

Червеобразный отросток расположен в правой подвздошной области в районе купола слепой кишки. Основание его расположено на 2,5-3,5 см ниже места впадения тонкой кишки в слепую. Длина отростка в среднем около 8 см, но в 2% случаев может уменьшаться до 3 см. Отсутствие червеобразного отростка наблюдается крайне редко. Положение его в брюшной полости зависит от положения слепой кишки и может варьировать от подпеченочного пространства до малого таза (рис. 1).

Рис. 1. Варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка

Чаще всего аппендикс занимает нисходящее положение, но может занимать латеральное или медиальное. В подавляющем числе случаев он покрыт брюшиной, как и его брыжейка, но встречаются случаи забрюшинного расположения. Стенка червеобразного отростка имеет такое же строение, как и стенка слепой кишки. Слизистая и подслизистый слой очень богаты лимфоидной тканью, что дает возможность считать его «кишечной миндалиной» и предполагать его участие в лимфопоэзе и иммуногенезе. 5 Краткая история Признаки абсцесса в правой подвздошной области обнаружены у Ассуанской мумии. Описание червеобразного отростка впервые встречается в трудах Леонардо да Винчи и Андреаса Везалия в XVI веке. Однако случаи воспалительных процессов в правой подвздошной области, с которыми сталкивались хирурги, трактовались как воспаление мышц («псоит») или послеродовые осложнения («маточные нарывы») и лечились в основном консервативно. Первую, зафиксированную в истории медицины, аппендэктомию выполнил в 1735 г в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand. Он оперировал 11-тилетнего мальчика, который вскоре поправился. В 20-е гг. ХIХ столетия идею самостоятельной роли червеобразного отростка в воспалении выдвигали французы Луи Филлерме и Франсуа Миллер. Тем не менее, в то время основным считалось мнение, отстаиваемое такими яркими представителями европейской школы как французский клиницист Гийом Дюпюитрен, что воспалительный процесс в правой подвздошной области развивается вследствие первичного воспаления слепой кишки. Немецкий врач и патолог Иоганн Альбер предложил термин «тифлит» (от греч. typhlon), то есть, воспаление слепой кишки, а его последователи – термины «паратифлит» и «перитифлит» (1838 г). Н.И. Пирогов в монографии «К вопросу о нарывах в правой подвздошной области» (1875 г) о роли червеобразного отростка не упоминает. В 1839 г британские хирурги Брайт и Аддисон в своём труде «Элементы практической медицины» подробно описали клинику острого аппендицита. Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. В 1886 г R.H. Fitz ввёл термин «аппендицит», а в 1889 г А. Макбурней (A. McBurney) подробно описал симптоматику. Косой разрез, выполняемый хирургами для доступа к червеобразному отростку, также носит имя Макбурнея. Первая операция удаления червеобразного отростка была проведена в 1884 г в Англии (Фредерик Махоумд) по поводу ограниченного гнойника в правой подвздошной области. В России первая операция аппендэктомии выполнена А. А. Трояновым в Обуховской больнице Санкт-Петербурга в 1890 г.

Медико-социальная значимость

Медико-социальная значимость проблемы острого аппендицита обусловлена его высокой распространенностью. Острое воспаление отростка наблюдается в течение жизни у 712% населения высокоразвитых стран. Риск заболевания уменьшается с возрастом. Так, при рождении он составляет 15%, а в возрасте 50 лет – всего 2%. Среди больных острым аппендицитом 75% составляют лица моложе 33 лет. Наибольшая частота заболевания отмечается в возрасте 15-19 лет (рис. 2).

Этиология и патогенез

 Наличие большого количества теорий, предполагающих причины возникновения заболевания, свидетельствует о том, что окончательно причины не ясны.

Механическая теория считает, что основной причиной развития острого аппендицита является активация кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Обтурацию просвета отростка вызывают каловые камни (35% наблюдений), гиперплазия лимфоидных фолликулов. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом. У ВИЧинфицированных обтурацию просвета отростка могут вызвать саркома Капоши и лимфомы (ходжкинская и неходжкинская). К обтурации просвета аппендикса могут привести также некоторые внешние факторы, такие как перегиб отростка рубцовыми сращениями вследствие различных хронических заболеваний органов брюшной полости (колит, холецистит, энтерит, аднексит, перитифлит, спаечная болезнь брюшной полости и т.д.). Гельминты, проглоченные инородные тела (виноградные косточки, рыбьи, птичьи и прочие мелкие кости, шелуха подсолнечных семечек, даже зубные коронки и другие мелкие твердые предметы) – могут считаться казуистическими причинами обтурации червеобразного отростка.

Клиническая картина и диагностика

 Говоря о клинических проявлениях острого аппендицита необходимо отметить сразу: патогномоничных симптомов у этого заболевания нет!

Симптоматика зависит от многих факторов: пола, возраста, состояния организма, анатомических особенностей, синтопии внутренних органов, расположения отростка, сопутствующих заболеваний.

Основной симптом острых хирургических заболеваний, в том числе острого аппендицита – боль, по началу не выражена у взрослых, и особенно у пожилых людей.

Больной может спокойно спать, но во время поворота на левый бок просыпается от появления боли в правом боку (симптом Бартомье-Михельсона). Это необходимо выявлять уже на этапе сбора анамнеза.

Боль в животе, сначала в эпигастральной или околопупочной области, возникает примерно у половины больных. Нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»). Через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область – симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича).

Несколько реже болевое ощущение появляется сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер, интенсивность их, как правило, умеренная.

По мере прогрессирования заболевания боли несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме острого аппендицита не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита.

Температура тела редко поднимается выше 37-37,4 °С (субфебрильная лихорадка).

Возможны также жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение артериального давления (очень редко).

Существуют «атипичные» проявления аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и беременных.

При клиническом обследовании больного с подозрением на острый аппендицит очень важно правильно провести поверхностную пальпацию с целью выявления локального напряжения брюшной стенки в правой подвздошной области.

Определяется напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области при глубокой пальпации, что проявляется следующими характерными симптомами:

• симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) – болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;
• симптом Воскресенского – врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения), затем, во время вдоха больного, кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;
• симптом Долинова – усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота;
• симптом Донелли (Donnelli) – появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги – признак острого аппендицита при ретроцекальной локализации отростка;
• симптом Кохера (Kocher, Волковича-Кохера) – боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 ч перемещается в правую подвздошную область;
• симптом Крымова – появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала;
• симптом Крымова-Думбадзе – болезненность при пальпации пупочного кольца, свидетельствующая о раздражении брюшины;
• симптом Мерфи (Murphy) – из-за наличия выпота в правой подвздошной области при перкуссии в этом районе определяется притупление;
• симптом Михельсона – усиление болей в правой половине живота у беременных в положении на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления;
• симптом Образцова – усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги;
• симптом Островского – больной поднимает вверх выпрямленную правую ногу и удерживает ее в таком положении, врач быстро разгибает ее и укладывает горизонтально – появляется боль в правой подвздошной области;
• симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) – при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;
• симптом Ризвана – усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе;
• симптом Ровзинга (Rovsing) – появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;
• симптом Ситковского – возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
• симптом Щёткина-Блюмберга – обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией.

Мы привели лишь наиболее используемые в отечественной медицине симптомы. Каждый врач в своей практике доверяет определенному набору симптомов, которые он считает достоверными. В связи с этим еще раз необходимо подчеркнуть, что абсолютно достоверных (патогномоничных) симптомов острого аппендицита нет.

Не занимайтесь самолечением, обращайтесь к врачу-хирургу или терапевту.