Рубрика «Советы врача» Аллергический ринит

Рубрика «Советы врача»

СОЛОВЬЕВА Елена Николаевна,
врач терапевт дневного стационара

Аллергический ринит является одним из самых распространенных заболеваний.

В различных климато-географических регионах России распространенность аллергических заболеваний колеблется от 3,3 до 35% и в среднем составляет 16,5%. В некоторых городах она составляет до 80% от всех аллергических заболеваний.

Среди пациентов с аллергическим ринитом (в том числе и с впервые установленным АР) преимущественно выявлена круглогодичная форма заболевания (персистирующий АР) –в 63% случаев, а также круглогодичный АР с сезонным обострениями в 17%. Диагноз сезонного (интермитирующего) АР установлен в 20% больных с аллергическим ринитом. В Якутии у лиц страдающихАР наиболее высока сенсибилизация к пыльце растений из них полынь (30,1%), березу (49,8%) и  луговые травы (20,1%).

Аллергический ринит проявляется зудом, чиханием, ринореей, заложенностью носа и иногда конъюнктивитом при контакте с пыльцой или иными аллергенами в определенное время года или круглогодично. Диагноз основан на анамнезе и кожных пробах. Немедленное лечение использует назальные глюкокортикоиды (возможно, в сочетании с оральными или назальными антигистаминными препаратами) или же в комбинации оральных антигистаминных и противоотечных препаратов.

Аллергический ринит может протекать сезонно или круглогодично (круглогодичный ринит). Сезонными обычно являются аллергические риниты. По крайней мере 25% длительных (круглогодичных) ринитов не являются аллергическими.

Сезонный ринит (сенная лихорадка) чаще всего возникает вследствие контакта с пыльцой растений, которая варьируется в зависимости от времени года. Распространенными аллергенами являются:

• Весной: пыльца деревьев (например, дуба, вяза, клена, ольхи, березы, можжевельника, оливы)
• Летом: пыльца травы (например, бермудской, тимофеевки, сладкой весенней, садовой, джонсоновской травы) и пыльца сорняков (русского чертополоха и английского подорожника)
• Осенью: пыльца других сорняков (амброзии полынно-листной)

Причины отличаются в различных регионах, и сезонные риниты иногда являются следствием контакта с переносимыми по воздуху спорами грибов (плесени).

Круглогодичный ринит является следствием круглогодичного контакта с домашним вдыхаемым аллергеном (например, пылевой клещ, тараканы, продукты жизнедеятельности домашних животных) или стойкой реактивностью к пыльце растений в соответствующий сезон.

Аллергические риниты и астма часто сосуществуют; не ясно, являются ли ринит и астма результатом одного и того же аллергического процесса (гипотеза «единых дыхательных путей»), или ринит является фактором запуска астмы.

Неаллергические формы длительного (круглогодичного) ринита включают инфекционный, вазомоторный, лекарственный (например, индуцированный аспирином или НПВП) и атрофический ринит.

Клинические проявления

У пациентов отмечаются зуд слизистых носа, глаз, ротовой полости; чихание; ринорея; заложенность носа и придаточных пазух. Обструкция придаточных пазух может вызвать головные боли в области лба; частым осложнением являются синуситы. Также могут иметь место кашель и одышка, в особенности если у пациента астма.

Основным признаком круглогодичных ринитов является хроническая заложенность носа, симптомы разнообразны по тяжести на протяжении года. Зуд менее выражен по сравнению с сезонным ринитом. Могут развиваться хронический синусит, а также носовые полипы.

Из объективных признаков следует отметить отечные, багрово-синюшные носовые раковины и, в некоторых случаях сезонного ринита, инъекцированные конъюнктивы и отек век.

Диагностика

• Клиническая оценка
• Иногда кожные пробы и/или аллерген-специфическое тестирование сыворотки IgE-антигена

Аллергический ринит диагностируется на основании данных анамнеза. В диагностических тестах нет необходимости, за исключением тех случаев, когда у пациентов нет улучшения при эмпирическом лечении; в этом случае кожные пробы выявляют реакцию на сезонную пыльцу или на пылевого клеща, тараканов, продукты жизнедеятельности домашних животных, плесневой грибок или другие антигены (постоянные), на основе проведенных тестов назначают дополнительную терапию. Иногда результаты кожных проб противоречивы или же тестирование не может проводиться (например, потому что пациент принимает препараты, которые могут исказить результаты тестирования); тогда проводятся аллерген-специфическое тестирование сыворотки крови на IgE-антиген. Эозинофилия, выявленная при анализе мазка из носа при отрицательных результатах кожных проб, предполагает аспириновую сенсибилизацию или неаллергический ринит с эозинофилией (НАРЭЗ).

При неаллергических круглогодичных ринитах диагноз также обычно основывается на изучении анамнеза. При отсутствии клинического ответа на лечение предполагаемого аллергического ринита и отрицательные результаты на кожные тесты и/или на аллерген-специфическое тестирование сыворотки крови на IgE-антиген, следует также предложить неаллергическую причину; следует рассмотреть такие расстройства, как опухоли в носовой полости, увеличение аденоидов, гипертрофию носовых раковин, гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) и саркоидоз.

Лечение

• Антигистаминные препараты
• Противоотечные препараты
• Назальные кортикостероиды
• Для временных или тяжелых, стойких ринитов, иногда проводится десенсибилизация

Лечение сезонных и круглогодичных аллергических ринитов, как правило, сходно, хотя попытки избежание или предотвращения влияния аллергенов (например, уничтожение раздражителя – пылевого клеща или тараканов) является рекомендованным методом при круглогодичном рините. При сезонных или тяжелых стойких ринитах может помочь иммунотерапия путем проведения десенсибилизации.

Наиболее эффективными препаратами первого ряда являются:

• назальные глюкокортикоиды в сочетании или без оральных или назальных антигистаминных препаратов ( Ингаляционные назальные глюкортикоиды)
• Оральные антигистаминные препараты плюс оральные деконгестанты

Менее эффективными альтернативными препаратами являются назальные стабилизаторы тучных клеток (например, кромолин), принимаемые 3-4 раза/день, назальный H₁-блокатор азеластин по 1 или 2 впрыскиванию 2 раза/день и назальный ипратропиум 0,03% по 2 впрыскивания через каждые 4–6 часа, что помогает при ринорее.

Назальные препараты являются предпочтительными в сравнении с пероральными препаратами, поскольку при системном всасывании их биодоступность ниже.

Вводимый интраназально нормальный физиологический раствор, о котором часто забывают, помогает справиться с густым назальным секретом и увлажняет слизистую оболочку носа; наборы, включающие физиологические растворы с различными ирригаторами (бутылочки-спреи или шприцы) являются доступными ОТС или же больной сам готовит себе искомый раствор.

Аллерген-специфическая иммунотерапия может быть более эффективна при сезонном, нежели при круглогодичном аллергическом рините; она требуется в тех случаях, когда:

• Симптоматика тяжелая
• Аллерген удалить невозможно.
• Лекарственная терапия не дает результата.

Первые попытки десенсибилизации должны начаться в ближайшее время после окончания сезона цветения, чтобы подготовиться к следующему сезону; риск побочных реакций увеличивается, когда десенсибилизация запускается во время сезона цветения, поскольку иммунитет человека уже максимально стимулирован.

Сублингвальная иммунотерапия с использованием подъязычных таблеток на основе экстракта пыльцы 5 трав может быть использована для лечения аллергического ринита, индуцированного пыльцой данных трав. Дозировка такова

• Для взрослых: Одна таблетка 300 ИР (индекс реактивности) в день
• Для пациентов 10–17 лет: Одна таблетка 100 ИР в 1-й день, 2 таблетки 100 ИР одновременно во 2-й день, потом доза для взрослых, начиная с 3-го дня

Прием первой дозы проводится в медицинских учреждениях и пациентов необходимо наблюдать в течение 30 мин после приема препарата, из-за возможного риска развития анафилаксии. Если первая доза препарата переносится, пациенты могут принимать последующие дозы этого лекарства в домашних условиях. Лечение начинается за 4 мес. до начала сезона пыления (отдельно для каждого растения) и поддерживается в течение всего сезона.

Сублингвальная иммунотерапия с использованием аллергенных экстрактов пыльцы амброзии или домашних пылевых клещей может применяться для лечения аллергического ринита, вызванного этими аллергенами.

Пациенты с аллергическим ринитом должны постоянно иметь при себе предварительно подготовленный самоинъекционный адреналин.

Монтелукаст – блокатор лейкотриеновых рецепторов, облегчает течение аллергического ринита, но его роль по сравнению с другими способами лечения не вполне ясна.

Роль омализумаба – анти-IgЕ-антител в лечении аллергических ринитов изучается, но, видимо, его применение будет ограничено из-за доступности менее дорогих, но эффективных альтернативных препаратов.

Лечение НАРЭЗ (неаллергического ринита с синдромом эозинофилии) осуществляется назальными глюкокортикоидами.

Лечение аспириновой сенсибилизации заключается в отказе от аспирина и неселективных НПВС (которые могут иметь перекрестную реактивность с аспирином) и, при необходимости, в проведении десенсибилизации и назначении блокаторов лейкотриеновых рецепторов.

Профилактика

При возможности должен быть удален или предупрежден контакт с постоянным аллергеном. Данная стратегия включает:

• Использование подушек с наполнителем из синтетического волокна и непроницаемых наматрасников
• Частую стирку постельного белья в горячей воде
• Исключение из пользования мягкой обивки мебели, мягких игрушек и ковров
• Уничтожение тараканов
• Использование влагопоглотителей на цокольных этажах и в других плохо проветриваемых, сырых помещениях
• Обработку жилых помещений горячим паром
• Обработку жилых помещений пылесосами, оснащенными HEPA-фильтрами
• Избегание пищевых аллергенов
• Ограничение посещения домашними животными определенных комнат или содержание домашних животных в отдельных помещениях вне дома
• Частые уборки жилых помещений

Должны быть исключены или, по возможности, контролироваться дополнительные неаллергенные возбудители аллергических реакций (такие как, сигаретный дым, резкие запахи, раздражающий дым, загрязнение воздуха, низкие температуры, высокая влажность).