Рубрика «Советы врача» Сосудистые когнитивные нарушения

Рубрика «Советы врача»

НАЗАРОВА Пелагея Святославовна,
врач невролог 1 квалификационной категории
неврологического отделения
Центра нейродегенеративных заболеваний ЯНЦ КМП,
младший научный сотрудник ОЭХНИЗ ЯНЦ КМП

Сосудистые когнитивные нарушения

Выяснение причины нарушения высших психических функций при сосудистых заболеваниях головного мозга — актуальная проблема, носящая междисциплинарный характер, что определяется распространенностью как сердечно-сосудистых заболеваний, так и деменции, частота которых увеличивается по мере старения, достигая максимальных значений у лиц пожилого и старческого возраста.

При старении мозговые структуры, регулирующие настроение и интеллектуальные процессы, изменяются в первую очередь. Окружающие замечают, что человек «сдал»: стал забывчивым, обидчивым, раздражительным, а порой и агрессивным. До недавнего времени это считалось нормальным, ведь «старость не лечится». В целом, под когнитивными расстройствами понимается субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение познавательных функций (внимания, памяти, гнозиса, праксиса, речи, мышления и других) по сравнению с исходным индивидуальным или средним возрастным и образовательным уровнями, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, бытовой социальной деятельности. Сосудистые поражения головного мозга являются одной из наиболее частых причин когнитивных расстройств у лиц пожилого возраста. В последнее время для обозначения этих расстройств часто используется термин “сосудистые когнитивные нарушения”, а не “сосудистая деменция”. Считается, что термин “сосудистые когнитивные нарушения” полнее отражает весь спектр цереброваскулярных нарушений, включая сосудистую деменцию, сосудистые умеренные когнитивные нарушения и другие варианты церебральных васкулопатий, приводящих к нарушениям высших мозговых функций.

Что можно считать основным фактором риска сосудистых когнитивных нарушений?

Артериальная гипертензия рассматривается в настоящее время как важный предиктор возникновения деменции и, в целом, когнитивных расстройств. Когнитивные нарушения при АГ могут быть обусловлены не только обширным ишемическим поражением мозга и его мультиинфарктным состоянием. Их развитие часто наблюдается и при более ограниченном повреждении по типу лакунарного инфаркта в стратегически значимой зоне. К функционально значимым для когнитивных функций относят следующие зоны головного мозга: лобные доли; теменно-височно-затылочные области; медио-базальные отделы височной доли; передние и средние отделы зрительных бугров, связанные с лобными долями мозга и лимбической системой; задне-нижне-боковой отдел и зубчатое ядро полушария мозжечка, контрлатерального доминантному полушарию головного мозга; бледные шары. Другим морфологическим субстратом когнитивных расстройств при артериальной гипертензии может быть диффузное поражение белого вещества, кортикальная атрофия и мозговая гипоперфузия вследствие своеобразных структурных изменений мелких интрацеребральных артериол. Кортикальная (гранулярная) атрофия полушарий развивается вследствие гибели нейронов коркового вещества мозга, что и объясняет возникающие при этом функциональные нарушения. В случае множественного мелкоочагового поражения глубоких отделов мозга, спонгиоза белого вещества нарушения высших психических функций обусловлены разобщением структур головного мозга, в частности, повреждением связей лобных отделов с височными, теменными, а также структурами лимбико-ретикулярного комплекса.

Цереброваскулярные заболевания, в том числе инсульт, являются второй по значимости причиной деменции после болезни Альцгеймера. В целом, около 25% всех случаев деменции имеют сосудистое происхождение, а после инсульта деменция развивается у каждого третьего больного. Кроме того, острый сосудистый церебральный эпизод может спровоцировать развитие когнитивных расстройств, расцениваемых как дебют болезни Альцгеймера. Поэтому, как правило, происхождение деменции определяют как «смешанное». Таким образом, повреждающее действие артериальной гипертензии на головной мозг опосредуется разнообразными механизмами, обычно представленными в различных сочетаниях. Поэтому своевременное, регулярное и адекватное лечение артериальной гипертензии способно предотвратить тяжелые церебральные нарушения. Однако назначение антигипертензивных средств больным, уже имеющим цереброваскулярные заболевания, требует особой осторожности из-за выраженных изменений сосудистой системы мозга и нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока. В этих условиях отчетливое гипотензивное действие традиционно используемых препаратов сопряжено с возможностью индивидуально избыточного снижения артериального давления и развития гипотонических гипоперфузионных церебральных осложнений, в том числе углубления когнитивных нарушений.

Как выглядит современная классификация сосудистых когнитивных нарушений?

Современная классификация когнитивных расстройств подразделяет их на легкие, умеренные и выраженные (деменцию). Критериями диагностики той или иной степени заболевания служат нарушения профессиональной, бытовой и социальной адаптации пациента. Кроме того, принимают во внимание возраст, социальный статус больного, его образовательный уровень. Необходимо также исключить состояния, которые могут имитировать познавательные затруднения, в частности, депрессивные расстройства. Легкая степень когнитивных расстройств определяется, если у пациента с жалобами на снижение внимания, памяти выявляются нарушения, превышающие возрастную норму. Умеренные когнитивные расстройства характеризуются более выраженными мнестическими трудностями, эмоционально-волевыми нарушениями и сопровождаются профессиональной дезадаптацией больного, однако бытовые навыки остаются сохранными. Выраженные когнитивные нарушения (деменция) приводят к глобальной социальной (профессиональной и бытовой) дезадаптации больного.

Как правило, развитию сосудистой деменции предшествует дисциркуляторная энцефалопатия с когнитивными нарушениями. Основным повреждающим фактором является гипоксия мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия характеризуется постепенным развитием с периодическими временными улучшениями.

На начальных стадиях могут беспокоить:

• головные боли,
• чувство тяжести («тумана») в голове,
• головокружения,
• эпизоды нарушения координации,
• бессонница,
• эмоциональная лабильность,
• раздражительность,
• повышенная утомляемость.

Также возможны неглубокие нарушения памяти и «заострение» некоторых черт характера (ворчливость, скупердяйство, суетливость). Деменция при сосудистой энцефалопатии формируется довольно часто, если не наступает смерть от инсульта или сердечно-сосудистого заболевания. Дифференциальный диагноз проводится с алкогольной и дисметаболической энцефалопатией.

Как диагностировать сосудистые когнитивные расстройства?

Для объективизации когнитивных нарушений применяют нейропсихологические методы исследования. Общепринятым стандартом скрининга когнитивных нарушений является краткая шкала оценки психического статуса, в англоязычной аббревиатуре — MMSE. Задания, включенные в эту шкалу, оценивают память, ориентировку, счет и конструктивный праксис. При подозрении на сосудистую этиологию когнитивных расстройств целесообразно дополнять шкалу MMSE нейропсихологическими тестами, чувствительными в отношении лобной дисфункции.

При низкой оценке (24 и менее баллов) к обследованию привлекают психоневролога, психолога, используют специальные тесты для диагностики деменции и уточнения ее природы (сосудистая деменция, атрофические заболевания головного мозга). Помимо общетерапевтического и неврологического осмотра проводят ангиологическое (ультразвуковое) и нейровизуализационное (компьютерное или магнитно-резонансное томографическое) обследования. Дополнительная диагностика направлена на уточнение состояния сосудов и вещества головного мозга и исключения опухолей, воспалительных и других заболеваний центральной нервной системы.

В чем заключается лечение сосудистых когнитивных нарушений?

Оно имеет 2 основные цели: замедление прогрессирования болезни и уменьшение выраженности имеющихся расстройств. Перед началом лечения необходимо всесторонне обследовать пациента. Без этого достижение максимально возможной компенсации сердечно-сосудистых и других соматических заболеваний невозможно. Нужно попытаться максимально снизить сосудистые факторы риска: артериальную гипертензию, гиперлипидемию, ожирение. Необходимы регулярный прием статинов и антиагрегантов, физическая нагрузка. Как правило, у пациентов имеется депрессия той или иной степени выраженности. В таком случае назначаются антидепрессанты, рекомендованные в гериатрической практике. Важное значение имеет контроль сердечного ритма, сахарного диабета, отказ от курения, борьба с избыточным весом и гиподинамией, устранение других корригируемых факторов риска церебральной ишемии. В случае гемодинамически значимого стеноза церебральных артерий могут обсуждаться методы сосудистой хирургии.
При СКН успешно пользуются вазоактивными, метаболическими препаратами и  заместительной нейротрансмиттерной терапией. На стадии сосудистой деменции патогенетически оправдано применение ацетилхолинергических и глутаматергических препаратов.

Заключение

Терапия СКН, направленная как на лечение основного заболевания, так и на нейрохимические механизмы когнитивных нарушений, способствует улучшению качества жизни пациента и его родственников при любой выраженности нарушений. Однако наибольшего эффекта терапии следует ожидать при ее начале на этапе легкой деменции или когнитивных нарушений не достигающих стадии деменции.